Apendicitis en el ENARM: lo que tienes que saber

La apendicitis en el ENARM no se resuelve memorizando un signo: se resuelve integrando la clínica, eligiendo el estudio correcto y detectando el dato que cambia el tratamiento. En esta ficha clínica repasamos lo esencial según las Guías de Práctica Clínica mexicanas del IMSS, los errores que más puntos cuestan y tres reactivos comentados para practicar.

Si estás armando tu plan de estudio, conoce primero el examen en nuestra guía sobre el ENARM y después vuelve a esta ficha.

Definición y a quién afecta en México

La apendicitis aguda es la inflamación aguda del apéndice cecal y una urgencia quirúrgica que todo aspirante debe dominar. Puede presentarse en niños, adultos, mujeres embarazadas y adultos mayores.

La GPC mexicana incluye a las pacientes embarazadas dentro de su población objetivo y advierte que los adultos mayores pueden tener manifestaciones atípicas y una evolución más grave, por lo que requieren un alto índice de sospecha (IMSS, 2009a).

El retraso en el diagnóstico y la perforación incrementan el riesgo de complicaciones y mortalidad, sobre todo en grupos vulnerables (IMSS, 2009a).

Cuadro clínico y hallazgos clave

La presentación clásica de la apendicitis aguda inicia con dolor periumbilical que migra a la fosa ilíaca derecha, acompañado de anorexia, náusea, vómito y fiebre. La GPC señala como elementos fundamentales la semiología del dolor y los signos de irritación peritoneal en el cuadrante inferior derecho (IMSS, 2009a).

En la exploración física, reconoce estos signos:

McBurney: dolor localizado en el punto de McBurney, en la fosa ilíaca derecha.

Rovsing: dolor en la fosa ilíaca derecha al palpar la fosa ilíaca izquierda.

Psoas: dolor al extender la cadera derecha.

Obturador: dolor con la rotación interna de la cadera derecha flexionada.

Ningún signo aislado confirma el diagnóstico: la clave es la secuencia completa del cuadro.

Ten presentes los diagnósticos diferenciales según el paciente: embarazo ectópico, enfermedad pélvica inflamatoria y torsión ovárica en la mujer en edad reproductiva; cólico renoureteral, infección urinaria, diverticulitis o hernia complicada en el hombre; y gastroenteritis, adenitis mesentérica, invaginación intestinal o divertículo de Meckel en el niño.

Diagnóstico según la GPC mexicana vigente (GPC IMSS-031-08, 2009)

La GPC IMSS-031-08, Diagnóstico de apendicitis aguda (2009), establece que el diagnóstico se integra con la historia clínica, la exploración física y estudios complementarios cuando están indicados (IMSS, 2009a). Estos son los puntos que debes manejar:

Laboratorio: el hallazgo clásico es leucocitosis con neutrofilia, con o sin bandemia. Una biometría hemática normal no descarta por sí sola la apendicitis.

Examen general de orina: puede mostrar leucocituria o hematuria por la cercanía del apéndice inflamado con las estructuras urinarias. No significa necesariamente una infección urinaria primaria.

Ultrasonido: útil sobre todo en niños, embarazadas, pacientes jóvenes y cuando se busca evitar la exposición a radiación.

Tomografía: útil ante incertidumbre diagnóstica, en particular en adultos, y para valorar perforación, absceso, cambios inflamatorios periapendiculares y apendicolito.

Escala de Alvarado (MANTRELS): migración del dolor, anorexia, náusea o vómito, dolor en fosa ilíaca derecha, rebote, fiebre, leucocitosis y desviación a la izquierda. Ayuda a estimar la probabilidad, pero no sustituye el juicio clínico.

La decisión de solicitar imagen se individualiza según la presentación clínica y las características del paciente (IMSS, 2009a). No toda apendicitis necesita tomografía.

Tratamiento de primera línea

El tratamiento de referencia de la apendicitis aguda con indicación quirúrgica es la apendicectomía. La GPC IMSS-049-08, Tratamiento de la apendicitis aguda (2009), analiza los abordajes abierto y laparoscópico; la vía laparoscópica ofrece, en pacientes seleccionados, menor morbilidad relacionada con la herida quirúrgica y una recuperación más favorable (IMSS, 2009b).

Antes de elegir la respuesta, clasifica el cuadro:

No complicada: sin gangrena, perforación, absceso ni peritonitis.

Complicada: con gangrena, perforación, absceso periapendicular o peritonitis.

Los antibióticos tienen un papel perioperatorio y cobran especial relevancia en la enfermedad complicada. Si hay perforación, absceso, peritonitis o infección intraabdominal complicada, el manejo incluye control del foco infeccioso, tratamiento antimicrobiano adecuado y medidas de soporte (IMSS, 2009b).

Los tres errores que más se cobran en el ENARM

1. «Si no hay leucocitosis, no es apendicitis»

Falso. La respuesta inflamatoria varía según el tiempo de evolución y las características del paciente, así que la biometría se interpreta dentro del contexto clínico (IMSS, 2009a).

2. «El embarazo contraindica la cirugía»

Falso. La apendicitis durante el embarazo requiere evaluación y tratamiento oportunos, y el embarazo no contraindica la cirugía cuando está indicada (IMSS, 2009a, 2009b).

3. «La apendicitis complicada y la no complicada se manejan igual»

Falso. La gangrena, la perforación, el absceso y la peritonitis modifican la conducta terapéutica (IMSS, 2009b). Ante varios días de evolución, fiebre persistente, deterioro clínico o masa abdominal, piensa en apendicitis complicada.

Tres reactivos comentados

Reactivo 1

Hombre de 22 años con 18 horas de dolor abdominal que inició en la región periumbilical y migró a la fosa ilíaca derecha. Refiere anorexia y náusea; temperatura de 38.1 °C y dolor a la descompresión en fosa ilíaca derecha. La biometría hemática es normal y el examen general de orina muestra leucocituria leve. ¿Cuál es la conducta más adecuada?

A) Descartar apendicitis por la biometría normal y egresar.B) Tratar como infección urinaria y revalorar en una semana.C) Considerar alta sospecha de apendicitis aguda y solicitar valoración quirúrgica.D) Indicar analgésico y dieta blanda.

Respuesta correcta: C. El cuadro clínico es clásico y hay irritación peritoneal. Una biometría normal no descarta la apendicitis y la leucocituria leve puede deberse a la proximidad del apéndice con las vías urinarias (IMSS, 2009a). A y B caen en las trampas clásicas.

Reactivo 2

Mujer de 27 años con 20 semanas de gestación que acude por dolor abdominal derecho, náusea, fiebre y datos de irritación peritoneal. ¿Cuál es el estudio de imagen inicial más adecuado?

A) Tomografía abdominal.B) Ultrasonido abdominal.C) Radiografía simple de abdomen.D) Ninguno; diferir el manejo hasta después del parto.

Respuesta correcta: B. En la embarazada, la selección del estudio considera la seguridad materna y fetal, y el ultrasonido evita la exposición a radiación. D es el error clásico: el embarazo no contraindica el tratamiento quirúrgico cuando está indicado (IMSS, 2009a, 2009b).

Reactivo 3

Hombre de 78 años con cuatro días de dolor leve en fosa ilíaca derecha y febrícula. A la exploración se palpa una masa en ese sitio y hay deterioro del estado general. ¿Cuál es la sospecha principal?

A) Apendicitis no complicada de manejo ambulatorio.B) Apendicitis complicada con posible absceso.C) Gastroenteritis aguda.D) Cólico renoureteral.

Respuesta correcta: B. En el adulto mayor, un cuadro poco llamativo no equivale a enfermedad leve. Los días de evolución, la masa y el deterioro orientan a enfermedad complicada, que requiere control del foco y tratamiento antimicrobiano (IMSS, 2009a, 2009b). A subestima el riesgo, C es un diferencial más propio del niño y D no explica la masa.

Resolver casos como estos es la mejor forma de fijar la apendicitis en el ENARM, porque el examen premia identificar el dato que cambia la conducta. Cuando llegue el momento de decidir tu futuro, consulta también nuestra guía para elegir tu especialidad y sede.

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